O diretor do Sindicato dos Bancários do Ceará, Clécio Morse, venceu uma ação judicial contra a Unimed. A seguradora foi condenada a ressarcir o valor pago por uma cirurgia oftalmológica realizada em uma clínica particular que possui tecnologia mais avançada. A causa foi ganha baseada na Medida Provisória nº 1908-16 da lei que regula os planos de saúde.
Clécio apresentou um problema de saúde e precisou realizar uma cirurgia oftalmológica de alto custo. Depois de duas cirurgias feitas pela Unimed, o problema não foi resolvido. “Tomei conhecimento de que a tecnologia utilizada era inferior a que existia no mercado. Então, busquei essa tecnologia mais avançada”, conta.
O tratamento foi realizado em um centro de oftalmologia que trabalha com tecnologia de ponta. Como a clínica não atende pela Unimed, Clécio arcou com todas as despesas e fez o requerimento administrativo pedindo ressarcimento. “Me disseram que eu não tinha direito ao reembolso porque eu tinha acesso a outros profissionais, da Unimed, que poderiam ter feito o tratamento. A questão é que eles não tinham a tecnologia da clínica particular”, explica Clécio.
Negado o pagamento, Clécio entrou com uma ação judicial contra a seguradora e foi acatado pela Justiça, que determinou o ressarcimento do valor. A causa está ganha desde 2006 e, agora, a fase é de cumprimento da decisão, quando a Unimed deverá realizar o reembolso.
A determinação legal que deu vitória ao caso está na Medida Provisória nº 1908-16, da lei nº 9656/98 que regula os planos de saúde. “A lei determina que, caso haja avanço tecnológico e o plano não se credenciar a essa tecnologia, ela deve custear o procedimento médico como se credenciado fosse”, explica Carla Leal, advogada conveniada ao SEEB/CE e responsável pelo processo.
“Esse caso deve ser apenas um entre muitos. É importante que as pessoas tenham consciência dos seus direitos de consumidor, porque muita gente não os conhece”, alerta Clécio.
Medida Provisória nº 1908-16, de 28.07.99:
VI – reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;
Número do processo: 20061701684-4
Tombo 50866/06, 12º juizado
